Formulaire de Candidature

Préfixe
—Please choose an option—M.MmeDrPr

Informations sur le candidat principal


Date de naissance


Sexe
HommeFemme

Nationalité *
—Please choose an option—AllemandeAfghaneAlbanaiseAlgerienneAmericaineAndorraneAngolaiseAntiguaise et barbudienneArgentineArmenienneAustralienneAutrichienneAzerbaïdjanaiseBahamienneBahreinienneBangladaiseBarbadienneBelizienneBelgeBeninoiseBhoutanaiseBielorusseBirmaneBissau-GuinéenneBolivienneBosnienneBotswanaiseBresilienneBritanniqueBruneienneBulgareBurkinabeBurundaiseCambodgienneCamerounaiseCanadienneCap-verdienneCentrafricaineChilienneChinoiseChyprioteColombienneComorienneCongolaiseCostaricaineCroateCubaineDanoiseDjiboutienneDominicaineDominiquaiseEgyptienneEmirienneEquato-guineenneEquatorienneErythreenneEspagnoleEst-timoraiseEstonienneEthiopienneFidjienneFinlandaiseFrançaiseGabonaiseGambienneGeorgienneGhaneenneGrenadienneGuatemaltequeGuineenneGuyanienneHaïtienneHelleniqueHondurienneHongroiseIndienneIndonesienneIrakienneIrlandaiseIslandaiseIsraélienneItalienneIvoirienneJamaïcaineJaponaiseJordanienneKazakhstanaiseKenyaneKirghizeKiribatienneKittitienne-et-nevicienneKossovienneKoweitienneLaotienneLesothaneLettoneLibanaiseLiberienneLibyenneLiechtensteinoiseLituanienneLuxembourgeoiseMacedonienneMalaisienneMalawienneMaldivienneMalgacheMalienneMaltaiseMarocaineMarshallaiseMauricienneMauritanienneMexicaineMicronesienneMoldaveMonegasqueMongoleMontenegrineMozambicaineNamibienneNauruaneNeerlandaiseNeo-zelandaiseNepalaiseNicaraguayenneNigerianeNigerienneNord-coréenneNorvegienneOmanaiseOugandaiseOuzbekePakistanaisePalauPalestiniennePanameennePapouane-neoguineenneParaguayennePeruviennePhilippinePolonaisePortoricainePortugaiseQatarienneRoumaineRusseRwandaiseSaint-LucienneSaint-MarinaiseSaint-Vincentaise-et-GrenadineSalomonaiseSalvadorienneSamoaneSantomeenneSaoudienneSenegalaiseSerbeSeychelloiseSierra-leonaiseSingapourienneSlovaqueSloveneSomalienneSoudanaiseSri-lankaiseSud-africaineSud-coréenneSuedoiseSuisseSurinamaiseSwazieSyrienneTadjikeTaiwanaiseTanzanienneTchadienneTchequeThaïlandaiseTogolaiseTonguienneTrinidadienneTunisienneTurkmeneTurqueTuvaluaneUkrainienneUruguayenneVanuatuaneVenezuelienneVietnamienneYemeniteZambienneZimbabweenne

Votre Pays *
—Please choose an option—AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaArabie SaouditeArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaidjanBahamasBangladeshBarbadeBahreinBelgiqueBélizeBéninBiélorussieBolivieBotswanaBhoutanBoznie-HerzégovineBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresRépublique du CongoRépublique Démocratique du CongoCookCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominiqueEgypteEmirats Arabes UnisEquateurErythréeEspagneEstonieEtats-Unis d’AmériqueEthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGhanaGrèceGrenadeGuatémalaGuinéeGuinée BissauGuinée EquatorialeGuyanaHaïtiHondurasHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraëlitalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMarshallMauriceMauritanieMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMozambiqueNamibieNauruNepalNicaraguaNigerNigériaNiouéNorvègeNouvelle ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestinePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePortugalQatarRépublique centrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume UniRussieRwandaSaint-Christophe-et-NiévèsSainte-LucieSaint-MarinSaint-Vincent-et-les GrenadinesIles SalomonSalvadorSamoa OccidentalesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LéoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSri LankaSuèdeSuisseSurinameSwazilandSyrieTadjikistanTaiwanTanzanieTchadThailandeTimor OrientalTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVaticanVénézuelaVietnamYemenZambieZimbabwe

A quel titre la candidature est déposée ?
IndividuelStructureEntrepriseOrganisationUniversité

Type
LaboratoireUniversitéEntrepriseAutres

Secteur
PublicPrivé

Comment avez-vous eu connaissance du Prix Galien Afrique ?
Réseaux sociauxSite WebPresseAutre

Nom du projet / Produit / Candidat *

Date de l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) datant au plus tard du 31 décembre 2016 *

Est-ce un travail d’équipe ?
NonOui

Quel secteur d’intervention ?
—Please choose an option—Produits pharmaceutiquesProduits biotechnologiquesPhytothérapieProduits de diagnosticDispositifs médicauxAutres

Pour quelle catégorie de Prix déposez-vous cette candidature ?
Meilleur produit pharmaceutiqueMeilleur produit de tradithérapieMeilleur produit biotechnologiqueMeilleure technologie médicale ou solution digitale (dispositif médical, de diagnostic, e-santé, télémédecine, dossier patient, etc.)

Description de l’innovation et/ou découverte

En quoi celle-ci contribue-t-elle à l’amélioration de la condition humaine, animale et/ou environnementale ?

Quel est son impact sur le continent africain ?

Documents à joindre :

Lettre de candidature (maximum une page) *

CV (maximum deux pages) et Copie légalisée des diplômes pour les candidatures individuelles *

Résumé de la description de l'Institution pour les candidatures institutionnelles (maximum une page)

Descriptif complet du produit ou dispositif ainsi que son impact sur le continent africain (maximum deux pages) *

Autorisation de mise sur le marché du produit ou du dispositif *

Autre document pertinent :

J'ai lu et accepté la Charte du PGA

J'ai lu et accepté l'appel du PGA

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