Formulaire de Candidature

    Préfixe

    Informations sur le candidat principal


    Date de naissance


    Sexe

    Nationalité


    Votre Pays


    A quel titre la candidature est déposée ?

    Type

    Secteur

    Comment avez-vous eu connaissance du Prix Galien Afrique ?

    Nom du projet / Produit / Candidat

    Date de l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) datant au plus tard du 31 décembre 2016




    Est-ce un travail d’équipe ?



    Date de naissance


    Sexe

    Nationalité


    Pays




    Quel secteur d’intervention ?

    Pour quelle catégorie de Prix déposez-vous cette candidature ?

    Description de l’innovation et/ou découverte

    En quoi celle-ci contribue-t-elle à l’amélioration de la condition humaine ?

    Quel est son impact sur le continent africain ?

    Documents à joindre :

    Lettre de candidature

    CV et Copie légalisée des diplômes pour les candidatures individuelles

    Présentation complète de l'institution pour les candidatures institutionnelles

    Descriptif complet du produit ou dispositif ainsi que son impact sur le continent africain (maximum trois pages)

    Autorisation de mise sur le marché du produit ou du dispositif

    Autre document pertinent :