Formulaire de Candidature

Préfixe
—Please choose an option—M.MmeDrPr

Informations sur le candidat principal


Date de naissance


Sexe
HommeFemme

Nationalité
—Please choose an option—AllemandeAfghaneAlbanaiseAlgerienneAmericaineAndorraneAngolaiseAntiguaise et barbudienneArgentineArmenienneAustralienneAutrichienneAzerbaïdjanaiseBahamienneBahreinienneBangladaiseBarbadienneBelizienneBelgeBeninoiseBhoutanaiseBielorusseBirmaneBissau-GuinéenneBolivienneBosnienneBotswanaiseBresilienneBritanniqueBruneienneBulgareBurkinabeBurundaiseCambodgienneCamerounaiseCanadienneCap-verdienneCentrafricaineChilienneChinoiseChyprioteColombienneComorienneCongolaiseCostaricaineCroateCubaineDanoiseDjiboutienneDominicaineDominiquaiseEgyptienneEmirienneEquato-guineenneEquatorienneErythreenneEspagnoleEst-timoraiseEstonienneEthiopienneFidjienneFinlandaiseFrançaiseGabonaiseGambienneGeorgienneGhaneenneGrenadienneGuatemaltequeGuineenneGuyanienneHaïtienneHelleniqueHondurienneHongroiseIndienneIndonesienneIrakienneIrlandaiseIslandaiseIsraélienneItalienneIvoirienneJamaïcaineJaponaiseJordanienneKazakhstanaiseKenyaneKirghizeKiribatienneKittitienne-et-nevicienneKossovienneKoweitienneLaotienneLesothaneLettoneLibanaiseLiberienneLibyenneLiechtensteinoiseLituanienneLuxembourgeoiseMacedonienneMalaisienneMalawienneMaldivienneMalgacheMalienneMaltaiseMarocaineMarshallaiseMauricienneMauritanienneMexicaineMicronesienneMoldaveMonegasqueMongoleMontenegrineMozambicaineNamibienneNauruaneNeerlandaiseNeo-zelandaiseNepalaiseNicaraguayenneNigerianeNigerienneNord-coréenneNorvegienneOmanaiseOugandaiseOuzbekePakistanaisePalauPalestiniennePanameennePapouane-neoguineenneParaguayennePeruviennePhilippinePolonaisePortoricainePortugaiseQatarienneRoumaineRusseRwandaiseSaint-LucienneSaint-MarinaiseSaint-Vincentaise-et-GrenadineSalomonaiseSalvadorienneSamoaneSantomeenneSaoudienneSenegalaiseSerbeSeychelloiseSierra-leonaiseSingapourienneSlovaqueSloveneSomalienneSoudanaiseSri-lankaiseSud-africaineSud-coréenneSuedoiseSuisseSurinamaiseSwazieSyrienneTadjikeTaiwanaiseTanzanienneTchadienneTchequeThaïlandaiseTogolaiseTonguienneTrinidadienneTunisienneTurkmeneTurqueTuvaluaneUkrainienneUruguayenneVanuatuaneVenezuelienneVietnamienneYemeniteZambienneZimbabweenne

Votre Pays
—Please choose an option—AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaArabie SaouditeArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaidjanBahamasBangladeshBarbadeBahreinBelgiqueBélizeBéninBiélorussieBolivieBotswanaBhoutanBoznie-HerzégovineBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresRépublique du CongoRépublique Démocratique du CongoCookCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominiqueEgypteEmirats Arabes UnisEquateurErythréeEspagneEstonieEtats-Unis d’AmériqueEthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGhanaGrèceGrenadeGuatémalaGuinéeGuinée BissauGuinée EquatorialeGuyanaHaïtiHondurasHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraëlitalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMarshallMauriceMauritanieMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMozambiqueNamibieNauruNepalNicaraguaNigerNigériaNiouéNorvègeNouvelle ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestinePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePortugalQatarRépublique centrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume UniRussieRwandaSaint-Christophe-et-NiévèsSainte-LucieSaint-MarinSaint-Vincent-et-les GrenadinesIles SalomonSalvadorSamoa OccidentalesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LéoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSri LankaSuèdeSuisseSurinameSwazilandSyrieTadjikistanTaiwanTanzanieTchadThailandeTimor OrientalTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVaticanVénézuelaVietnamYemenZambieZimbabwe

A quel titre la candidature est déposée ?
IndividuelStructureEntrepriseOrganisationUniversité

Type
LaboratoireUniversitéEntrepriseAutres

Secteur
PublicPrivé

Comment avez-vous eu connaissance du Prix Galien Afrique ?
Réseaux sociauxSite WebPresseAutre

Nom du projet / Produit / Candidat

Date de l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) datant au plus tard du 31 décembre 2016

Est-ce un travail d’équipe ?
NonOui

Quel secteur d’intervention ?
—Please choose an option—Produits pharmaceutiquesProduits biotechnologiquesPhytothérapieProduits de diagnosticDispositifs médicauxAutres

Pour quelle catégorie de Prix déposez-vous cette candidature ?
Meilleur produit pharmaceutiqueMeilleur produit de tradithérapieMeilleur produit biotechnologiqueMeilleure technologie médicale ou solution digitale (dispositif médical, de diagnostic, e-santé, télémédecine, dossier patient, etc.)

Description de l’innovation et/ou découverte

En quoi celle-ci contribue-t-elle à l’amélioration de la condition humaine ?

Quel est son impact sur le continent africain ?

Documents à joindre :

Lettre de candidature (maximum une page)

CV (maximum deux pages) et Copie légalisée des diplômes pour les candidatures individuelles

Résumé de la description de l'Institution pour les candidatures institutionnelles (maximum une page)

Descriptif complet du produit ou dispositif ainsi que son impact sur le continent africain (maximum deux pages)

Autorisation de mise sur le marché du produit ou du dispositif

Autre document pertinent :

J'ai lu et accepté la la Charte du PGA
J'ai lu et accepté l'appel du PGA

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